Контракт на консультацию

Контракт на психологическое консультирование

Я,_______________________________________________________________________,

год рождения «____» __________________ ________ , обратился(ась) за консультацией к Лобастовой Татьяне Витальевне, (ИНН 890500696794 является плательщиком налога на профессиональный доход; диплом №15360 НОЧУ ВО «Московский институт психоанализа», психологическая специализация: стратегическое и краткосрочное системное консультирование), посредством дистанционного консультирования в программе Skype и/или очных консультаций.

Согласен и проинформирован о том, что необходимыми условиями получения помощи являются:

1. Мое добровольное информированное согласие или несогласие на консультацию;

2. Обеспечение мною условий для проведения консультации: выключенный/поставленный на беззвучный режим смартфон; наличие установленной программы для дистанционных консультаций и соблюдение другого необходимого технического минимума для онлайн связи;

3. Соблюдение мною регламента встреч и своевременной оплаты сессий;

4. Необходимость сообщить о беременности, приёме лекарств, ПАВ (алкоголь, наркотики и т.д.) и иных обстоятельствах влияющих на результат психологического консультирования.

Регламент встреч и организационные вопросы.

Продолжительность сессий составляет 60 минут. Количество сессий и периодичность консультаций оговаривается в индивидуальном порядке.

Стоимость сессий составляет 3000 рублей за 60 минут для индивидуальных консультаций и может периодически повышаться в связи с инфляцией и введением других существенных расходов. Для Клиента, работающего по данному контракту, прежняя стоимость сохраняется в течение 3 (трех) месяцев со дня изменения цены.

Оплата сессии производится не позднее, чем за 24 часа до ее начала на указанные реквизиты. В случае отсутствия оплаты встреча отменяется.

Допускается опоздание клиента не более, чем на 15 минут, длительность встречи не увеличивается. Встреча заканчивается в назначенное время, не зависимо от того, когда она началась.

Отмена и перенос сессий.

1. Со стороны клиента: в случае отмены сессии, я обязан предупредить психолога не менее чем за сутки до назначенной встречи, сообщив по телефону ________________ или написав сообщение в Skype. Тогда я могу ожидать, что психолог сделает все возможное, чтобы перенести сессию на удобное для меня время. В случае более поздней отмены я возмещаю полную стоимость пропущенной сессии.

2. Со стороны психолога: если сессия отменяется специалистом менее чем за сутки до назначенного времени – следующая сессия проходит за его счет, бесплатно для клиента.

3. Исключительные случаи для обеих сторон: в экстренных и чрезвычайных ситуациях, при резком ухудшении здоровья возможна отмена сессии менее чем за сутки до встречи без применения штрафных санкций к обеим сторонам. Ситуации должны быть подтверждены документально.

Конфиденциальность.

Все обсуждаемое на сессиях, а также записи, которые психолог ведет обо мне – не выносятся им без моего письменного разрешения никогда и никуда за исключением случаев, когда речь идет об угрозе здоровью и жизни для меня или других лиц. Психолог не имеет права записывать аудио- или видео с моим участием и без моего на то письменного согласия и без объяснения, где они могут быть использованы.

Психолог может раскрывать на супервизии детали моих сессий и обсуждать их, только по моему согласию и без предоставления моих личных данных.

В случае принятия мною решения о завершении сессий, я обязуюсь предупредить об этом психолога не позднее, чем за 24 часа до начала следующей встречи и обязательно посетить ее.

Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания помощи.

Психолог не несет ответственности, как перед клиентом, так и перед третьими лицами, за качество и последствия оказанные клиенту психологической консультации и не возвращает внесенной оплаты в случае, если клиент скрыл: что состоит на учете в психоневрологическом диспансере; о беременности; о заболеваниях (в том числе и не психиатрического профиля); о приеме лекарств или ПАВ (алкоголь, наркотики и др.); или исказил иную информацию, необходимую для качественного оказания психологической консультации.

Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я имею право на:

уважительное и гуманное отношение ко мне со стороны специалиста;
выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи;
исследование, консультации, сеансы психотерапии соответствующее этическим и государственным стандартам;
сохранение втайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи;
получение информации о своих правах, обязанностях и моем состоянии, а также на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация;
обращение с жалобой непосредственно в этическую комиссию, ассоциацию, или иную организацию, осуществляющую контроль, а также в суд в случае нарушения моих прав.

Прежде чем подписать данное информационное согласие, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы и впишите «да» или «нет»:

1. Я внимательно прочитал данное информационное согласие _______.

2. Я задал психологу вопросы относительно данного информационного согласия, получил разъяснения и мне все в нем ясно _______.

3. Я получил ответы относительно образования психолога _______.

Мною прочитано и дано согласие :

Клиент: ________________________	Психолог: ________________________
Дата: «_____» ______________ 202___г	Дата: «_____» ______________ 202___г